本文来自： 深蓝观，作者： 澍晨、郑洁、卓曌
9月14日早上9点，近50家骨科髋膝关节的国产、外资企业的代表人聚集在天津河西一个可容纳200人左右的会议厅里，讲台上一个小小的红漆黄字的投标箱，是整个空间最引人关注的地方。
企业代表小心翼翼轮番上台，把写有底价的纸牌塞进箱子里，等待几小时后命运的揭晓。
这是决定企业命运的一场谈判。如果企业入局，将分享总值达200亿元、占公立医疗机构90%采购量的54万套的人工髋膝关节市场。
虽然施乐辉、强生等外资巨头，在全国北上广三甲医院骨科医生的力挺下，在四组（分为A、B组）投标产品中入围并进了“只淘汰一家”的大组A组，但谁都不愿意成为被淘汰的那一家，在报价单上写下的数字，几乎是降价的底线。
一家国产企业，它入围了淘汰率达30%的B组。投标人入座后，对旁边的同事说：“这就是一场豪赌。”
上午十时左右，所有企业报价完毕，报价信息被一个个显示在投标箱后的大屏幕上，工作人员一张张念出这些影响企业未来的数字。尽管半个多月前，同是在天津召开的骨科带量采购的企业培训会上，主持人半开玩笑半认真的表示：“大家报高点，不要报最低价。”
但平时4——6万元的产品，被一家家企业报出了数千元低价时，引来场内一阵阵惊呼。尽管此次国家高值耗材集采入围的企业众多，北上广大三甲医院骨科医生使用的厂家都在其中，但企业们在最高申报价“16000——19000元”时，90%以上的企业报出了万元以下，集中扎堆在6000——8000元之间，最高降幅达80%！
外资企业的降幅尤为厉害，在一组报价中，以至谁也没想到8家入围A组的企业中，被淘汰的反倒是一家国产企业。“反常在于部分外企的报价甚至低于国产企业”，一位市场份额不小的外企销售人员告诉记者。
一位三甲医院的骨科主任看到一家外资厂家的陶瓷类髋关节全套的报价仅为8000余元时，而此前这套产品在不同医院里的价格是6万元左右，他不禁回应：“降的太狠了。”
12点半左右，中标结果公布，平均降幅达82%，最高降幅接近95%，甚至低于之前已被业界震惊的山东、安徽等地的集采。2020年8月14日完成的安徽省骨科关节带量采购，产品平均降幅81.97%。山东省2020年人工髋关节集采平均降价86.26%。
外企拼低价中标，一组竟然无企业出局
上午11时左右，全部企业报价结束。当大屏幕上一个个显示企业报价时，参与投标的企业已开始计算自己是否中标了。
“淘汰率低，企业不会去争当降幅最大的‘第一名’，但只要有淘汰，企业也会拼命降价，担心自己成为最后一名。”一位业内人士笑言。
国内骨科龙头爱康医疗在全陶髋关节中报价6890元时，场内一片惊呼，果然它的报价为该组最低价。平时售价在4万元以上的外资企业们，也纷纷报出万元之内、大约在8000左右的的价格。
而国内医疗器械龙头企业迈瑞医疗逆其道而行，在陶瓷-陶瓷类髋关节产品系统上报出了10509元的全组最高价，也是全场唯一一个超过1万元的报价。场内鼓掌欢笑，迈瑞之所以报高价，大家心照不宣。
迈瑞的主营业务是影像学，近两年才开始布局骨科业务的迈瑞占比很少，只是它从影像学向全科器械耗材转型的一个小的试探。如果拼命降价进集采，供给可能也不一定跟得上。
从A组入选外企情况来看，人工髋关节分为三类：陶瓷-陶瓷类、合金-聚乙烯类、陶瓷-聚乙烯类髋关节，A组竞价单元分别有8、9和10家企业，其中威联德骨科、捷迈、强生、施乐辉、史赛克这5家是外企。
记者在现场了解到，外企A组在人工髋关节报价中基本全部中标。
膝关节产品系统A组竞价单元一共10家企业，外企占5家，分别是捷迈、强生、施乐辉、威联德、史赛克，外企全部中标，出局的是国产企业——国内第二大骨科耗材龙头春立。
唯一令人意外的是，在陶瓷对陶瓷髋关节A组8进7的竞价单元中，出现了一个乌龙。出局的是外企施乐辉，但它并不是报价最低的企业。
报价最高的是一家国产企业天津正天医疗，申报价格为9920元（股骨柄价格+股骨头价格+髋臼内衬价格+髋臼杯价格+2*髋臼螺钉价格+伴随服务价格）。
而施乐辉申报价格为9806元，比正天低114元，为何失标的反而是施乐辉？对于这个结果，现场的国产企业都很震惊，“我当时就给施乐辉的朋友打了电话，都说不清楚这是为什么。”一位在现场的国产骨科耗材企业高管说。
一位施乐辉前管理人员表示，天津正天申报价格高于施乐辉而中标的原因是规定是除了伴随服务费外，申报价格不能高于9500元，施乐辉伴随服务报价是300元，减去后刚好为9506，多出了6元，而天津正天报价9920减去伴随服务费为9470，符合报价规则被采纳。
“太可惜了，正天捡了个大便宜。”这位施乐辉前员工感叹。
这是因为，除了在地域布局倾斜不同外，骨科耗材领域在类型上也分“地盘”，外企主要的市场份额在陶对陶髋关节、陶对聚髋关节和膝关节方面，施乐辉失去陶对陶髋关节的市场份额，不啻于一个重击。
除了施乐辉意外落标外，拟中选结果中陶瓷对聚乙烯髋关节A组10家企业全中标！
这是由于在8月23日《国家组织人工关节集中带量采购公告（第2号）》（以下简称“2号公告”）中曾设定的复活原则。这种“复活规则”的设置，是不想看到一家本来有市场份额的企业，因为报价问题而失去这个市场。一位参与规则制定的业内人士解释，“多家企业中标，遵守临床医生的选择，也是国家集采最近做出的微调。”
国产大企业突围：
爱康、威高成赢家，春立失一标
外企中最大的赢家是强生，参与竞标的产品全部中标。
而在国产企业中，威高、爱康全线中标。在4个品类中，爱康医疗和威高无一出局。在陶瓷-陶瓷类和陶瓷—聚乙烯类髋关节产品报价中，爱康医疗更是报出了6890元、6290元的最低价，引发了全场惊叹。
令人感到意外的是，在重头产品膝关节的竞标中，国内骨科耗材第二大龙头企业北京春立丢标：膝关节系统A组竞价单元中，报价最高的是北京春立为7980元，因此出局。虽然春立在髋关节的三组分别中标（一A组中，两B组中），丧失膝关节大标，确实是一大损失。
“我们比较保守，报价处于中间的位置。”威高骨科一位管理人员告诉记者，威高本次的报价策略主要参照外企的成本报价，“我们预计进口品牌的成本、运营、摊销，测算他们报价的位置，我们低于他们，中标概率就比较大。“
脊柱类、创伤类、关节类，是骨科植入性医疗器械的主要三大类产品。
在关节类骨科市场角逐中，整个市场规模由2015年的40亿元，增长至2019年的86亿元。国产一直没有占据上风。
强生、美敦力、捷迈、史塞克作为传统的四大进口厂商，在中国市场上的规模适中在70%以上。威高骨科、爱康医疗、春立医疗这三家上市公司，尽管是人工关节销售额最大的国内企业，但市场份额一再被蚕食，只能退居二线，扎根在地市级医院。
“北上广这些大三甲医院，最开始做骨科手术，都是选用进口的耗材。一旦形成习惯，国产品牌根本进不到医院里。”爱康医疗招采部主要负责人告诉记者，国产企业的生存逻辑，只能从底层开始做。迫不得已，爱康医疗开始占据了山东、河南、西南这些地方市场。
国家集采对于爱康、威高等骨科耗材大企业而言，是一个弯道超车的机会。
江苏省在2020年就已进行了人工关节集采。其中，人工髋关节类价格平均降幅47.2%，人工膝关节类价格平均降幅67.3%。爱康医疗作为中标企业曾透露，关节产品价格虽然降幅在50%左右，出厂价降低了10%。但是，市场份额从10%提升至20%。
“降价50%，对公司影响不大，我们希望抢占更多市场份额。”上述企业负责人称，带量采购的影响约为六个月，即可消化影响。
对国产企业而言，髋膝关节出厂价约为5300～5400，带量采购之前渠道毛利大概70%，带量采购之后毛利约40%。
集采之后，一些国产企业会选择与小经销商合作。“大平台经销商主要负责仓储和配送服务，跟台手术服务由小经销商负责。”
错失大家最看重的膝关节中标机会，对春立而言，好日子需要打个折扣。春立医疗2019年占领我国关节类植入医疗器械市场8.96%的市场份额，在所有本土企业中排名第二，仅次于爱康医疗。它的关节假体产品一直是主要盈利点。
依靠着庞大的传统经销模式，春立医疗在国产的厮杀中站稳了脚跟。从招股书中看，春立医疗收入来源中，传统经销模式占74.46%，两票制经销模式占6.42%，直销占比7.2%。
但过度依赖经销商的模式，往往也会有多种隐忧。在集采失利的重挫之下，春立该如何调整方向，这个问题的答案，也是众多小型骨科器械公司思考的——正如一个行业人士认为，集采有望重塑行业利益链条，使部分小企业得以出清，加快行业集中度提升。
不过，在骨科耗材集采彻底落地执行前，谁都不好说真正的大赢家是谁，施乐辉的前管理人员和另一位国产厂商不约而同地认为，虽然天津正天报高价中标，利润空间大，但这也给了医院不用其产品的理由，“比外企还高，医生用惯了外企产品，肯定就用外企产品了。“施乐辉的前管理人员表示。
而在一位国产厂商看来，最关键的还有未来增量市场的占有率。“整个市场的量不止60万例，还有很多是增量市场，每年关节市场的自然增长率就在20%，真正市场甚至有超过80万台膝关节的量。”他认为，按目前正天的中选价格，不利于未来的增量市场累积。
喜忧参半：
多家企业入围、价格最低跌至十分之一
据北京、上海多位骨科医生透露，全髋关节平时的价格是3万元到6万元不等，国产企业价格稍低，价格在3万元多，外资企业大多是6万元上下。这次集采后，价格均跌到万元以下。
看到某外资企业的膝关节入选，北京某三甲医院一位骨科医生松了口气。“我不管它价格多少，关键是我能用上就行。”他说。
他表示，对医生来说，一场关节置换手术最重要的目标，是“做完效果好”。这也是当时《2号文件》出台前，多家北上广三甲医院骨科医生的诉求。
他指出，目前髋关节领域，国产和进口的常见品牌质量都不错。之前，他关心的，是集采后能用上怎样的膝关节。
“髋关节是个碗，这个碗就算装得歪一点，但只要能把头包住，就没大问题。”他解释，而膝关节更复杂：它有两个关键部分面对面接触，如果接触面稍微有一点倾斜，或者没固定好，患者立刻就会感觉不对，甚至“做完手术第二天一下地就疼”。
他总结，相比髋关节，膝关节手术对关节的要求更高，对医生技术的要求也更高，因此这种手术大多数在大三甲医院进行。
在各地的三甲医院，近年膝关节手术数量都直线上升。这位医生经常被二级医院邀请做这种手术。“这种手术要求高。他们自己不敢接，说做不好的话，病人天天找。”他介绍。
他至今还记得十几年前的一次失败的膝关节手术。
当时他在职业生涯初期。一次，因为“想给病人省点钱”，选择了某款价格较低的国产膝关节。结果手术出现了问题。
“我被折腾得差点抑郁了，什么都不想做了。”当年，那位患者术后感到不适，只好重新做了一次手术。愤怒的患者将医生告上了法庭。
“就算他不告我，我也快抑郁了。因为我希望能把手术做好。”如今的他总结道，那次手术失败对自己打击非常大。他担心同样的经历出现在其他医生身上，而这发生的概率并不小。
“培养一个医生不容易。但可能一次手术失败，那种压力非常大，他可能受不了，就不再做手术了。一个医生就有可能这样毁了。”这位医生提出，耗材、医疗技术服务等外部支持，对一个医生来说都非常重要。
他分析当年失败的原因：相比髋关节，膝关节产品的技术含量、对精度和准度的要求都更高。
而好的膝关节，比如他近年用得较多的某外资品牌，设计时就会考虑到医生的技术难点，帮医生规避可能发生的问题。
他展示了最近一次膝关节手术后的视频：“要想获得这种效果，技术是一方面，关节是一方面，缺一都不可。”
这次的国采让多家企业入围，让重视临床效果的骨科医生松了口气。他记得安徽骨科耗材集采时，人工髋关节只有一家国产企业中标，他被请去“飞刀”时，感到非常棘手：“国产的这个产品比外资的产品少一个配置，效果还是有差别。”
但收入的减少很可能也是一个急需面临的事实。
之前，南方某省关节集采之后，当地相关骨科医生的收入就大幅缩水。
今后，医生做一台关节手术的报酬，主要来自手术费。一名骨科医生表示，一台关节置换手术的手术费可能只有两三千元，而这台手术通常需要三四名医生，还有麻醉师和护士。
在关节被纳入那次省级集采之前，当地一名经常做关节置换的主刀医生，每月收入大约四五万甚至更多。而那之后，他们的收入大约少了百分之四五十。那一次省级集采，骨科耗材平均降幅33%，一些重点品种降价接近90%。
此外，本次集采，所有企业报出的伴随服务价格都很低，在50元——300元之间。
伴随服务俗称“跟台”，一场骨科关节置换手术不同于支架，有几十斤的零件，由厂家派人帮助手术医生使用。有二线城市的临床医生表示：跟台费用如此低，如果厂家不积极，一些关节置换手术就难以开展。
