在国家一系列政策措施推动下，商业健康保险快速发展，通过灵活多样的产品设计，一定程度上满足了参保群众多层次、多样化、个性化的健康保险需求，但商业健康保险在整个医疗保障体系中所发挥的作用仍相对有限。从长远看，医疗卫生与保险行业间数据共享、深度融合成为健康险突破发展瓶颈，成为国家多层次医疗保障体系重要支柱的关键环节之一。这也得到了全国两会代表委员们的关注。
限制精准化产品定价、健康管理控费
对于健康医疗数据共享与商业健康保险发展的关系，全国人大代表、中国太保寿险上海分公司副总经理周燕芳认为，一方面，国家相继出台多项政策鼓励健康医疗大数据发展，先后两批成立国家级健康医疗大数据中心，大力推进医疗机构信息化建设，为健康医疗数据共享应用奠定了基础。另一方面，在健康险市场迅速发展的当下，健康医疗大数据成为健康险实现产品服务创新、智能风控决策、客户精准营销的行业核心资源。医疗卫生与保险行业间数据共享、深度融合成为健康险突破发展瓶颈，成为国家多层次医疗保障体系重要支柱的关键环节。
但周燕芳也指出，目前，商业健康保险在整个多层次医疗保障体系中间发挥的作用依然有限，健康生态融合不深是亟需解决的问题之一。“主要原因在于保险公司与医疗健康产业服务方的融合处于初期阶段，医疗数据共享和应用仍处于初级阶段，在精准化产品定价、健康管理控费、个性化服务等方面，仍然面临一定挑战。”
以保险公司服务带病体人群为例，保险公司健康险产品定价主要依赖再保险公司积累的健康人群历史发生数据，产品单一、同质化严重，而带病体、慢病人群、罕见病、老年群体这类更需要医疗保障及服务的客群，由于缺乏足够数据，可投保产品少、保障力度低，导致风险难以管控，影响保险公司对此类产品创新积极性。此项亟需广泛医疗数据支撑精准测算，以支撑保险公司建立全方位的商业健康保险产品体系，填补人民群众的保障缺口及多样化需求。
对此，全国人大代表、湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳表示认同。张琳指出，保险公司缺乏对相关医保和医疗健康数据的有效获取和解读，令保险公司难以精准开发设计保险产品；保险公司无法在低成本下获取医疗及临床数据，且医疗行为具有较强的专业性，非医学专业人员很难把握病种之间的相关性、因果性，医疗数据的缺乏致使保险公司缺乏对于实际医疗费用的估算能力，在保障设计及产品定价方面无据可依，难以精准定价，限制了产品的开发。
此外，保险和医保及医疗机构数据无法共享，保险公司在核保时无法获知既往疾病就诊记录，在理赔时无法识别医疗滥用及重复报销等行为，无法进行有效的风险控制。公立医院对与商业保险的合作不积极，保险公司缺乏对医生处方行为的监督，也无法通过介入医疗服务来控制医疗费用支出，很难控制赔付风险。因此，目前市场上大多数的健康险产品只针对健康人群设立，对被保险人的身体状况要求很高，对于带病体等人群往往直接拒保，无法提供有效的风险保障。
建立医保数据与商业保险的数据共享机制
对于上述问题，张琳建议，加速医疗数据标准化，建立医保数据与商业保险的数据共享机制。《健康中国2030规划纲要》提出要推动健康医疗大数据应用，建议通过卫健委牵头、行业协作、设定标准、开源开放的方式来推进健康信息技术的标准化工作，制定疾病诊断、手术操作、药品等标准，为实现医疗数据的可信可换提供基础；由银保监会或保险业协会牵头建立商业健康保险大数据系统，与社会医保数据库完成对接。
通过立法或制订相关政策，明确医疗数据的所有权和使用权，划定数据适用范围，对使用者进行资质审查和授权，防止数据盗用。
顶层设计，打造“保险+健康”服务生态闭环。医保数据的提供有助于保险公司为客户提供健康服务。在充分保障公民个人隐私的前提下，促进商业保险企业通过利用相关数据，分析掌握群众差异化的医疗卫生需求，助推保险精算产品的创新发展，同时支持推动商业健康保险加快实现由报销支付向健康管理和诊疗过程等全流程管理的发展。在做好医保医疗费用报销监管及定点医疗机构付费管理的同时，向参保人员健康管理前移，利用大数据手段及时向参保人员发出健康风险提示，干预健康风险行为，给予个性化医疗卫生指导及就医便利，从而帮助预防控制疾病发生，降低疾病致残率，减缓慢性病发展。
此外，周燕芳也指出，鼓励及推进医保与商保间医疗信息共享合作，可从试点区域出发，形成可复制、可推广的示范样板，构建更大范围、更深合作、更广服务的健康医疗生态共同体。
例如，上海拥有先进完善的健康医疗信息化基础，开放引领的政策环境，作为长三角一体化龙头，具备独特优势。可通过卫健、医保等政府机构牵引，与上海保交所、保险协会、银保信等保险行业平台共同合作，建设可向商业保险开放的健康医疗数据共享平台。目前上海卫健部门已与上海保交所合作，在严格主体授权前提下将医疗数据做少量开放，但受限于数据安全考虑，前期方案开放度有限，仅可支持粗略风险评估，应用场景较为受限，暂不足以支撑服务提升、精准风控、产品研发等方面的应用。
因此，建议以实际需求为驱动，根据不同场景建立数据安全分层管理方案：一是以精准数据为基础，提升服务获得的场景，严格信息主体授权、明示使用场景、规范应用安全后允许商保进行调用；二是以广泛数据为基础，用于产品定价、风控建模等研究类场景，去掉可辨识身份的信息、规范数据存储应用规则后向商保提供可获取数据的平台。通过试点先行，探索形成健康医疗信息自采集、传输、使用的全链路应用及管理体系，切实解决商保在健康医疗数据方面的获取难题。
此外，周燕芳认为，在搭建商保健康医疗数据共享平台基础上，建立数据质量监管、统一标准、长期运维及合理对价机制，为商业保险公司获得可信、可及、可用医疗数据创造条件，让健康医疗数据真正在商保领域实现价值转化。“商保知识体系和健康医疗数据的应用需求具有行业通用性，建议通过行业平台牵头，通过组建专项工作组方式，制定商业保险健康医疗数据交互规范，组织医疗、保险、数据专家形成专门的健康医疗数据平台建设及维护团队，从资源集约化及专业保障化的角度降低数据应用门槛，激活多元化的商保产品、服务创新。”
（作者：李致鸿 编辑：马春园）
